Resumen: En este trabajo se presentan los resultados de
una revisión meta-analítica de la efectividad diferencial de
las tres principales intervenciones conductuales sobre sujetos
con problemas de enuresis: las técnicas de Mowrer, Azrin
y Kimmel. Se integraron un total de 14 estudios primarios
independientes realizados en España entre 1980 y 1996.
Se definió como índice del tamaño del efecto la diferencia
media tipificada, d, alcanzando una media de d+ = 1.286.
Los resultados mostraron diferencias significativas entre los
diferentes tratamientos, destacando las técnicas de Azrin y
Mowrer. Se analizan otras variables moderadoras de los resultados.
Por último, se presentan las implicaciones clínicas
y teóricas de los resultados.

Title: Meta-analysis of behavioural interventions of enuresis
in Spain
Abstract: In this paper the results of a meta-analytic review
about the differential effectiveness of the three main behavioural
interventions on subjects with problems of enuresis
are presented: Mowrer’, Azrin’, and Kimmel’s techniques.
A total of 14 independnet primary studies carried
out in Spain between 1980 and 1996 were integrated. The
effect size index selected was the standardised mean difference,
d, achieving an average value of d+ = 1.286. The results
showed significant differences among the three intervention
techniques, standing out the Azrin’ and Mowrer’s
ones. Other moderator variables are also analysed. Finally,
the theoretical and clinical implications of the results are
discussed.

I. Introducción
La enuresis consiste en la descarga involuntaria
de orina que persiste después de que el niño
ha alcanzado los 4 ó 5 años de edad y no existen
indicios de patología orgánica (Bragado,
1994; Cáceres, 1993).

Las técnicas utilizadas más frecuentemente
en modificación de conducta para el tratamiento
de la enuresis han sido la técnica de
Mowrer, que utiliza el aparato despertador que
suena cuando el niño orina, la técnica de retención
de Kimmel, cuyo objetivo es ampliar
la capacidad de la vejiga y que el sujeto aprenda
a inhibir las contracciones del detrusor posponiendo
la micción, y la técnica de Azrin en
la que se refuerza por el uso de inodoro y la
cama seca.

* Dirección para correspondencia: Julio Sánchez
Meca. Dpto Psicología Básica y Metodología. Universidad
de Murcia. Campus de Espinardo (Edif. "Luis
Vives"). Aptdo. correos 4021, 30080 Murcia (España).
E-mail: Esta dirección de correo electrónico está protegida contra los robots de spam, necesita tener Javascript activado para poder verla
El método de alarma, también denominado
“pipí-stop”, ha sido el tratamiento conductual
más utilizado. Su importancia radica en la eficacia
probada en distintos estudios. Doleys
(1977) encuentra un 75% de éxitos en los casos
tratados. El entrenamiento en retención ha
mostrado que es más eficaz que otros procedimientos
terapéuticos tales como la psicoterapia,
despertar al niño durante la noche de
forma no contingente a la distensión vesical o
el uso de fármacos como la imipramina o amitriptilina
(Bragado, 1982; Butler, 1987). A pesar
de ello, el entrenamiento en retención presenta
resultados confusos y poco alentadores,
llegando a ser considerado un tratamiento poco
eficaz para la enuresis nocturna. Por último,
el entrenamiento en cama seca ha aportado excelentes
resultados, llegando a concluir que es
el método más efectivo de los tres (Azrin,
Sneed y Foxx, 1974). Los componentes terapéuticos
de que consta este método son: el
aparato de alarma, el despertar escalonado, la
ingestión de líquido, el entrenamiento en retención,
el entrenamiento en limpieza y la
práctica positiva. Respecto de estos compo

-157 -

Ana Isabel Rosa Alcázar et al.

nentes, se ha considerado importante analizar
la contribución de cada uno de ellos al éxito
final del tratamiento. Aunque se han efectuado
pocos trabajos específicos sobre el tema, los
datos existentes permiten concluir que el aparato
de alarma resulta esencial y que no se
puede suprimir sin que la eficacia del método
resulte seriamente alterada. En cuanto al resto
de elementos, no existen datos concluyentes
relativos a cuáles podrían ser eliminados y cuáles
no.

Las revisiones narrativas sobre la eficacia
de las intervenciones conductuales (Bragado,
1982; Butler, 1987; Doleys, 1977; Forsythe y
Butler, 1989; Johnson, 1980; Yates, 1970) no
terminan de esclarecer las lagunas y contradicciones
de los estudios empíricos. Este hecho
posibilita y justifica el uso de una metodología
complementaria capaz de explicar los resultados
heterogéneos hallados en la investigación
empírica: el meta-análisis (Glass, 1976), que
consiste en aplicar los métodos estadísticos a la
integración cuantitativa de los resultados de los
estudios sobre un mismo tema. En su aplicación,
el meta-análisis exige las mismas normas
de rigor científico que se requieren en las investigaciones
primarias, desde la especificación
de los criterios de selección de los estudios
hasta la definición de los resultados, pasando
por la sistemática codificación de las características
de los estudios que pueden moderar y
explicar los resultados heterogéneos (cf. Cooper,
1989; Glass, McGaw y Smith, 1981; Hedges
y Olkin, 1985; Sánchez y Ato, 1989).

I.1 Objetivos del meta-análisis
En el presente trabajo se ha aplicado la
metodología del meta-análisis con el fin de estudiar
la eficacia diferencial de tres intervenciones
conductuales utilizadas en España en el
tratamiento de la enuresis: el método de alarma,
el entrenamiento en retención y el entrenamiento
en cama seca.

Los objetivos del presente estudio son los
siguientes: (a) Integrar cuantitativamente los
resultados de las tres intervenciones anteriormente
mencionadas; (b) analizar la influencia

anales de psicología, 1999, 15(2)

de la utilización del aparato de alarma en los
resultados; (c) analizar las características de los
estudios que pueden estar moderando los resultados;
y (d) plantear líneas de acción y perspectivas
de futuro tomando como base los resultados
hallados.

Partiendo de la literatura sobre el tema,
planteamos varias hipótesis: (1) La técnica utilizada
afectará a la magnitud de los tamaños
del efecto; es decir, diferentes técnicas alcanzarán
resultados distintos, destacando el método
de alarma ya que el entrenamiento en cama
seca aquí utilizado no incluye aparato despertador
(Bragado, 1994); (2) la intensidad y duración
del tratamiento estarán positivamente relacionadas
con los resultados, ya que ambas
consolidan los logros alcanzados y (3) el tratamiento
llevado a cabo de modo individual
afectará en sentido positivo a los resultados, ya
que esta variable influye en la motivación de
los sujetos (Cáceres, 1993).

En cuanto a las variables de sujeto, sostenemos
que: (1) El género y la edad serán variables
influyentes en la magnitud de los efectos;
es decir, las niñas presentarán mejores resultados
que los niños, así como los de menor
edad (Bragado y García, 1988; Cáceres, 1993);

(2) por otro lado, la presencia en el niño de
otros trastornos (e.g., deficiencia mental, inadaptación,
etc.), afectará de modo negativo a
los resultados y (3) el tratamiento de la enuresis
sólo nocturna resultará más eficiente que el
tratamiento de la enuresis nocturna y diurna.
Finalmente, planteamos algunas hipótesis
de tipo metodológico: (1) El tipo de diseño influirá
en los tamaños del efecto, en concreto,
los diseños pretest-postest con un solo grupo
alcanzarán tamaños del efecto más altos que
los diseños inter-grupo, debido a los posibles
efectos de maduración que no quedan controlados
en los diseños pretest-postest de un solo
grupo; (2) la mortalidad experimental correlacionará
positivamente con los resultados, debido
a la pérdida de los sujetos menos motivados
en llevar a cabo el programa y (3) la calidad
del estudio se relacionará de modo negativo
con los tamaños del efecto, ya que el resul

Meta-análisis de las intervenciones conductuales de la enuresis en España

tado de los tratamientos puede estar contaminado
por variables extrañas.

II. Método
II.1 Búsqueda de la literatura
El proceso de búsqueda de información se basó
en las siguientes fuentes: (a) Consultas con
soporte informático (CSIC -ISOC-, MEDLINE
y ERIC) efectuadas en junio de 1996; esta
búsqueda se remontó hasta 1980; (b) revisión
directa de revistas especializadas, libros, monografías
o abstracts (Psychological Abstracts y
Current Contents: Social and Behavioral Sciences),
abarcando los años 1980-1996; y (c) consulta a
investigadores expertos en el área.

Detectada la base de estudios, se seleccionaron
para el meta-análisis aquéllos que cumplían
los siguientes criterios de selección: (1) Los
trabajos debían haber sido realizados en España,
con población española, cuya fecha del informe
se encontrara entre 1980-1996, (2) los
trabajos debían ser diseños de grupo, descartándose
los diseños N=1, (3) tenían que presentar
datos suficientes para poder hallar los
tamaños del efecto y (4) referirse al tratamiento
de la enuresis cuyo procedimiento principal
de intervención fuera cualquiera de éstos: técnica
de Mowrer, técnica de retención de
Kimmel y entrenamiento en cama seca sin
aparato despertador. El proceso de búsqueda
nos permitió seleccionar 7 trabajos que dieron
lugar a 14 estudios independientes.

II.2 Codificación de los estudios
Las características de los estudios fueron
codificadas con el fin de analizar las comparaciones
tanto a corto como a largo plazo. Las
características se agruparon en tres categorías:
Variables sustantivas (de tratamiento, de sujeto
y de contexto), variables metodológicas y variables
extrínsecas (Lipsey, 1994; Sánchez,
1997).

Las características de tratamiento codificadas
fueron: (a) la técnica de tratamiento (técnicas

de Mowrer, Azrin y Kimmel); (b) la duración
del tratamiento (en meses); (c) la intensidad
media del tratamiento (número de horas semanales
recibidas por cada sujeto); (d) la intensidad
total del tratamiento (número de horas totales
recibidas por cada sujeto); (e) el modo de
intervención (grupal, individual y mixto) y (f)
el tipo de coterapeuta (padres versus padres y
profesores).

Las características de sujeto codificadas para las
muestras de cada estudio fueron las siguientes:

(a) la edad media de la muestra (en años); (b) el
género de la muestra (porcentaje de varones);
(c) el tipo de enuresis (nocturna versus diurna y
nocturna) y (d) la presencia o no de otros problemas
en los sujetos.
Tan sólo una característica contextual fue codificada,
el ambiente o lugar donde se llevó a
cabo el entrenamiento (clínica, el propio hogar

o mixto). En cuanto a las características metodológicas,
se codificaron las siguientes: (a) el tamaño
muestral; (b) la mortalidad experimental (porcentaje
de sujetos que abandonan el tratamiento);
(c) la calidad del estudio (en una escala de
0, calidad mínima, a 10, calidad máxima); (d)
el modo de procedencia o de asignación de los
sujetos a los grupos de tratamiento (de forma
voluntaria, al azar y sujetos remitidos); (e) el
tipo de diseño (inter-grupo e intra-grupo) y (f)
el tipo de grupo de control (farmacológico y
sin tratamiento).
Por último, las características extrínsecas codificadas
fueron: (a) la fecha del informe (año),

(b) la fuente de publicación (publicado versus
no publicado) y (c) la formación del primer autor
(psicólogo o médico).
La codificación de algunas características
requirió la adopción de juicios de decisión
complejos2. Con objeto de contrastar la adecuación
de tales juicios, se realizó un estudio
de la fiabilidad del proceso de codificación.
Para ello, dos investigadores codificaron de
forma independiente una muestra de los estu

2 El libro de codificación puede solicitarse al primer autor.

anales de psicología, 1999, 15(2)

Ana Isabel Rosa Alcázar et al.

dios (el 20% del total)3. El grado de acuerdo
alcanzado, en promedio, se situó en torno al
84.1% en todas las variables codificadas, lo
que resulta altamente satisfactorio (Orwin,
1994). Las inconsistencias entre los codificado-
res se resolvieron por consenso y el libro de
codificación se corrigió cuando la causa de dichas
inconsistencias se debió a un error del
mismo.

II.3 Cálculo y análisis de los tamaños
del efecto
Cálculo de los tamaños del efecto. A fin de comparar
los resultados de los estudios, y dadas las
características de éstos, definimos como índice
del tamaño del efecto la diferencia media
tipificada, d (Hedges y Olkin, 1985), atendiendo
a las siguientes definiciones según la
naturaleza del diseño: (1) Para los diseños
intra-grupo (pretest-postest o línea-base) el
índice d se definió como la diferencia entre la
media del pretest y la media del postest
dividida por la desviación típica intra-grupo
conjunta; y (2) para los diseños inter-grupos
con medidas pretest-postest, la diferencia
media tipificada, d, se definió como d = dE - dC,
siendo dE y dC, respectivamnete, las diferencias
medias tipificadas entre el pretest y el postest
de los grupos experimental (o tratado) y
control. En los diseños pretest-postest, valores
positivos de d reflejaron una mejora en el
postest respecto del pretest. En los diseños
inter-grupos, valores positivos de d indicaron
que la mejora del pretest al postest en el grupo
tratado fue superior a la del grupo de control.

Los tamaños del efecto se calcularon a partir
de las medias, desviaciones típicas y otros
estadísticos presentados en los estudios, tales
como pruebas T, razones F, etc. (Glass,
McGaw y Smith, 1981). Cuando un estudio
presentó resultados de varias variables dependientes,
promediamos todos los valores d para
evitar problemas de dependencia. Para deter

3 Agradecemos la colaboración de los Dres. F. Javier Méndez
Carrillo y Fulgencio Marín Martínez en el estudio de la
fiabilidad de la codificación.

anales de psicología, 1999, 15(2)

minar la fiabilidad de los cálculos de los valores
d, dos investigadores independientes realizaron
las computaciones, siguiendo los criterios
especificados en el libro de codificación,
de una muestra aleatoria de los estudios (el
20%), alcanzando una excelente fiabilidad (r =
0.96). Las inconsistencias se resolvieron por
consenso.

Análisis estadístico de los tamaños del efecto.
Después de hacer un análisis descriptivo de las
características de los estudios, se promedió el
tamaño del efecto obtenido en el postest, ya
que en el seguimiento sólo aportaron datos
cinco estudios. A continuación, se computó si
los tamaños del efecto de los estudios fueron
homogéneos en torno a su media. Si no fue
así, realizamos un análisis de las variables potencialmente
moderadoras de tal variabilidad,
aplicando técnicas de análisis de varianza y
análisis de regresión simple. Estos análisis se
realizaron ponderando cada tamaño del efecto
por la inversa de su varianza (Hedges y Olkin,
1985). Los análisis de varianza se realizaron
con el programa DSTAT (Johnson, 1989) y los
de regresión fueron programados en el paquete
estadístico GAUSS (1992).

III. Resultados
III.1 Análisis descriptivo de las características
de los estudios
En el Apéndice se presenta el listado de estudios
empíricos que se integraron en el meta-
análisis, junto con los tamaños del efecto obtenidos
y algunas de las variables moderadoras
más relevantes. Las tablas 1 y 2 presentan las
características descriptivas de las variables codificadas
en los estudios4. En la tabla 1 aparecen
los tres tipos de intervención conductual
encontrados: las técnicas de Mowrer, Azrin
(sin alarma) y Kimmel. La más frecuente fue la

4

Muchas de las variables inicialmente contempladas en
nuestro libro de codificación quedaron fuera del proceso
de análisis por falta de información en los estudios. En
concreto, esto ocurrió con las variables referentes al coterapeuta
(edad, sexo, experiencia), seguimiento del programa,
etc.

Meta-análisis de las intervenciones conductuales de la enuresis en España

técnica de Azrin (42.8%), seguida de la técnica
de Mowrer (35.7%). En promedio, podemos
afirmar que la duración de los tratamientos fue
de 2.1 meses, aproximadamente, que el número
de horas de entrenamiento del sujeto o coterapeuta
por parte del terapeuta principal, estuvo
en torno a 6.5 y que cada uno de aquéllos
recibió 0.7 horas de tratamiento por semana
(véase la tabla 2). El modo de intervención
más frecuente fue el individual (42.8%), seguido
del grupal (28.6%).

En cuanto a los sujetos tratados, podemos
decir que el perfil promedio de las muestras se
caracterizó por tratarse de niños, con una
edad media de 8.1 años, que padecen enuresis
nocturna (85.7%) regular y primaria y que no
sufren otro tipo de problema relevante añadido
(e.g., deficiencia mental, alteraciones del
comportamiento).

En cuanto al contexto en que se lleva a cabo
el tratamiento, destaca el ambiente mixto

(64.3%), teniendo lugar los programas, prioritariamente,
en la escuela y en la clínica (véase
la tabla 1).

En lo que respecta a las características metodológicas,
hemos encontrado que los tamaños
muestrales de los estudios tienen, en promedio,
23 sujetos. Los estudios más frecuentes
fueron de tipo pretest-postest de un solo grupo
(64.3%); la mayoría de los sujetos se reclutaron
de modo voluntario y la mortalidad experimental,
en promedio, se situó en torno al
4%. Finalmente, la calidad media de los estudios
fue de 5.3 puntos, en una escala de 0 a 10.

En cuanto a las características extrínsecas,
todos los estudios de nuestro meta-análisis
fueron publicados, destacando los artículos de
revista, siendo la psicología la disciplina más
frecuente del primer autor. La mayoría de los
estudios se realizaron en la década de los 80.

Tabla 1: Descripción de las variables moderadoras cualitativas.

VARIABLES CATEGORÍAS Frec. %
TÉCNICA
(k = 14)
1. Técnica de Mowrer
2. Técnica de Azrin
3. Técnica de Kimmel
5
6
3
35.7
42.8
21.4
MODO
(k = 14)
1. Grupal
2. Individual
3. Mixto
4
6
4
28.6
42.8
28.6
TIPO DE ENURESIS
(k = 14)
1. Nocturna
2. Diurna y nocturna
12
2
85.7
12.3
OTROS PROBLEMAS
(k = 14)
1. Sí
2. No
11
3
78.6
21.3
MODO DE PROCEDENCIA
(k = 11)
1.Voluntario
2. Remitido
3. Azar
6
3
2
54.5
27.3
18.2
DISEÑO
(k = 14)
1. Inter-grupo
2. Pretest-postest
5
9
35.7
64.3
LUGAR DEL ENTRENAMIENTO
(k = 14)
1. Clínica
2. Casa
3. Mixto
2
3
9
14.3
21.4
64.3
FECHA
(k = 14)
1980
1983
1984
1990
1993
4
5
1
1
3
28.6
35.7
7.1
7.1
21.5

k: Número de estudios.
anales de psicología, 1999, 15(2)

Ana Isabel Rosa Alcázar et al.

Tabla 2: Descripción de las variables cuantitativas.

VARIABLES k Mín. Máx. Media D.T.
DURACIÓN (en meses) 11 1.67 3.00 2.163 0.404
INTENSIDAD TOTAL (total de horas por sujeto) 5 5.50 10.00 6.500 1.969
INTENSIDAD MEDIA (horas/semana) 5 0.61 1.00 0.735 0.152
EDAD (en años) 14 5.97 10.5 8.104 1.440
GÉNERO (% varones) 12 43.75 100.00 73.618 17.997
TAMAÑO MUESTRAL 14 3.00 71.00 22.643 23.034
MORTALIDAD (pre-postest) 14 0.00 31.20 4.356 9.559
CALIDAD DEL ESTUDIO (de 0 a 10) 14 4.00 65.00 5.286 0.752
SEGUIMIENTO (en meses) 5 6.00 12.00 9.600 3.286

k: Número de estudios. Mín.: Valor mínimo. Máx.: Valor máximo. D.T.: Desviación Típica.
III.2 El tamaño del efecto medio
La medida fundamental de la efectividad
de los tratamientos en nuestro meta-análisis
fue el tamaño del efecto (definido como diferencia
media tipificada) obtenido en el postest;
es decir, una vez finalizada la intervención. No
pudimos calcular tamaños del efecto en el seguimiento
debido a la falta de datos.

Los 14 estudios de nuestro meta-análisis
aportaban medidas en el postest. En la tabla 3
se presentan los estadísticos descriptivos básicos
de esos tamaños del efecto. En primer lugar,
hay que resaltar que los tamaños del efecto
en el postest están basados en un total de
242 sujetos, de los cuales 208 fueron sujetos
que recibieron algún programa de tratamiento
de los mencionados, y los 34 restantes formaron
parte de los grupos de control.

Todos los tamaños del efecto obtenidos resultaron
positivos, es decir, a favor del tratamiento,
y el nivel global medio de efectividad,
en términos de media ponderada, fue de d+ =
1.286, un valor muy elevado si tenemos en
cuenta que una diferencia media tipificada de

0.80 es considerada como un tamaño del efecto
alto (Cohen, 1988). El intervalo de confianza
obtenido para el tamaño del efecto global
pone de manifiesto que, en general, los distintos
tratamientos utilizados tienen éxito en el
tratamiento de la enuresis. El índice d+ = 1.286
se correspondería con el percentil 90% en la
distribución normal tipificada, lo que podría
interpretarse diciendo que la media de los grupos
de sujetos tratados con técnicas de relajación,
solas o en combinación con otras técnicas
o procedimientos, se situaría en el percentil
90% de la distribución de los sujetos que no
han recibido tratamiento (Glass, McGaw y
Smith, 1981). Así mismo, el índice d puede
traducirse a coeficiente de correlación, dando
un valor r = 0.541 y éste, a su vez, puede utilizarse
para construir la “presentación binomial
del tamaño del efecto” (BESD) propuesta por
Rosenthal (1991)5. La tabla 4 presenta este resultado
según el cual, mientras que sólo el
23% de los grupos de control mejoran, en los
grupos tratados el porcentaje de mejoría se
elevaría al 77%.

No obstante, la prueba de homogeneidad
resultó significativa [QT (13) = 76.234, p =
.000], por lo que pasamos a continuación a explorar
las características de los estudios que
explican la variabilidad observada.

III.3 Análisis de variables moderadoras
La heterogeneidad encontrada entre los
tamaños del efecto de los estudios puede explicarse
por el hecho de que dichos estudios
son diferentes entre sí en una serie de características,
o variables, que pueden influir en la

5

La trasnformación del índice d a r viene dada por: r =
d/[d2 + 4]1/2. La composición de la presentación binomial
del tamaño del efecto, BESD, consiste en calcular el porcentaje
de mejoría en el grupo tratado mediante: 100(0.50 +
r/2); y la del grupo de control mediante: 100(0.50 -r/2) (cf.
Rosenthal, 1991).

anales de psicología, 1999, 15(2)

Meta-análisis de las intervenciones conductuales de la enuresis en España

efectividad alcanzada. Para analizar el influjo Tabla 4: Presentación binomial del tamaño del efecto
de variables moderadoras hemos partido de un

modelo conceptual, según el cual los tamaños

del efecto de los estudios están en función de

cinco tipos de características: (a) Característi

cas relacionadas con el tratamiento; (b) carac

terísticas de los sujetos tratados; (c) caracterís-

GRUPO
¿MEJORA? Tratado Control Totales
Sí 77 23 100
No 23 77 100
Totales 100 100 200

ticas del contexto en el que se aplicó el trata

miento; (d) características metodológicas; y (e) Una característica fundamental es el pro-

características extrínsecas. grama o tratamiento aplicado. Para comprobar
si los tres tipos de intervención conductual
más frecuentemente aplicados en el problema

Tabla 3: Estadísticos descriptivos del tamaño del efecto. de la enuresis en España presentaban una efec

tividad diferencial, llevamos a cabo un análisis

ESTADÍSTICO

VALOR

de varianza ponderado sobre la variable “téc

k
Nº sujetos tratados
Nº sujetos de control
Proporción de TEs positivos
Media no ponderada
Media ponderada
Mediana
Mínimo
Máximo
Cuartil 1
Cuartil 3
Intervalo de confianza al 95%
Prueba de homogenidad

14

nica” utilizada, cuyos resultados se muestran

208

en la tabla 5. Aunque las tres técnicas resulta

34

ron eficaces, este análisis pone de manifiesto

14/14

que existen diferencias entre ellas [QB(2) =

1.740

25.870; p = .000], siendo la técnica de Azrin

1.286

sin aparato despertador la que resulta más

1.264

efectiva (d+ = 1.628) seguida muy de cerca por

0.103

la de Mowrer (d+ = 1.616), y siendo la de

7.601

Kimmel la menos efectiva (d+ = 0.138); de

0.402

hecho, el intervalo de confianza para esta últi

2.324
1.05;1.52
ma incluye la efectividad nula. No obstante,
76.234**

este análisis puso de manifiesto que todavía

** p < .001. k: Número de estudios. p: Nivel crítico de pro- queda mucha variabilidad de los tamaños del

babilidad. efecto por explicar [QW(11) = 50.364; p =
000]; es decir, que existen otras variables moderadoras
influyentes. Se hace preciso, pues,
explorar otras variables moderadoras de los
efectos.

Tabla 5: ANOVA ponderado de la variable "Técnica de intervención”.

 Categorías k d+j
I.C. al 95%
Li Ls Qwj GL P
Azrin 6 1.628 1.147 2.109 47.011 5 .000
Mowrer 5 1.616 1.287 1.944 3.331 4 .649
Kimmel 3 0.138 -0.365 0.640 0.021 2 .999
TOTAL 14 1.286 1.046 1.524 QW= 50.364
QB=25.870
11
2
.000
.000

k: Número de estudios. d+j : Tamaño del efecto media. I.C. al 95%: Intervalo de confianza
al 95%. Qwj: Prueba de homogeneidad intra-grupo. GL: Grados de Libertad. p: Nivel crítico
de probabilidad. QW: Prueba de homogeneidad intra-grupo global. QB: Prueba de
homogeneidad inter-grupo.
anales de psicología, 1999, 15(2)

Ana Isabel Rosa Alcázar et al.

Las tablas 6 y 7 presentan los resultados de tiva con la efectividad [QR(1) = 42.844; p =
los análisis de varianza y de regresión (ambos .000], explicando un 55.8% de la varianza de
ponderados), respectivamente, de otras carac-los resultados; por tanto, a mayor duración del
terísticas de los estudios. Siguiendo con las va-tratamiento, los resultados son más efectivos.
riables relacionadas con la implementación de El modo de entrenamiento también influyó
los programas, cabe destacar que la duración significativamente en los resultados (p = .004),
de la intervención presentó una relación posi-destacando la categoría individual (d+= 1.668).

Tabla 6: ANOVAs ponderados de otras variables moderadoras cualitativas.

TIPO DE VARIABLE VARIABLE k QB G.L. p
VARIABLES DE
TRATAMIENTO
Modo 14 10.999 2 .004
VARIABLES DE
SUJETO
Tipo enuresis
Otros problemas
12
14
21.191
14.189
1
1
.000
.000
VARIABLES DE
CONTEXTO
Lugar del entrenamiento 14 9.286 2 .009
V. METODOLÓGICAS
Tipo de diseño
Modo de procedencia
Tipo grupo control
14
11
5
0.745
19.215
21.119
1
2
1
.388
.000
.000

k: Número de estudios. QB: Prueba de homogeneidad inter-grupos. GL: Grados de Libertad. p: Nivel crítico
de probabilidad.
Tabla 7: Análisis de regresión simples ponderados de las variables moderadoras cuantitativas

CLUSTER: Variable k C. Regres. QR (GL) P QE (GL) p Raj.2
VARIABLES DE TRATAMIENTO
Duración 12 2.443 42.844(1) .000 28.730(10) .001 .558
VARIABLES DE SUJETO
Edad 12 -0.046 24.923(1) .000 29.899(10) .001 .400
Género 14 -0.219 6.354(1) .012 68.212(12) .000 .009
V. METODOLÓGICAS
Muestra 14 0.017 10.737(1) .001 63.829(12) .000 .073
Calidad 14 -0.560 10.301(1) .001 64.265(12) .000 .066
V. EXTRÍNSECAS
Fecha 14 0.108 21.259(1) .000 53.307(12) .000 .225

C. Regres.: Coeficiente de Regresión. QR: Suma de cuadrados ponderada debida a la regresión. GL: Grados de Libertad. p:
Nivel crítico de probabilidad. QE: Suma de cuadrados ponderada de error. R2aj.: Coeficiente de determinación ajustado.
En cuanto a las características de los sujetos
tratados, nuestros resultados muestran que
los tamaños del efecto más altos se corresponden
con las muestras de sujetos de menor edad
[QR(1) = 6.354; p = .012] y con las niñas más
que con los niños [QR(1) = 24.923; p = .000].
La variable género presenta un alto porcentaje
de varianza explicada (40%). Asímismo, se obtuvieron
los tamaños del efecto más elevados
cuando los sujetos padecían enuresis nocturna

[QB(1) = 21.191; p = .000] y no presentaban
otros problemas añadidos [QB(1) = 14.189; p =
.000] (véase la tabla 5).

Centrándonos en las características metodológicas
de los estudios, hemos encontrado
que el tamaño de la muestra está positivamente
asociado a los tamaños del efecto [QR(1) =
10.737; p = .001]. En cuanto al modo de procedencia
de los sujetos al estudio, podemos
observar que los que habían sido remitidos al-

anales de psicología, 1999, 15(2)

Meta-análisis de las intervenciones conductuales de la enuresis en España

canzan los mayores tamaños del efecto (d+ =
2.748). La calidad del estudio afectó significativamente
a los resultados en sentido negativo
[QR(1) = 10.301; p = .001].

Dentro de las variables extrínsecas, la fecha
de publicación del estudio alcanza significación
estadística (p = .000) a favor de los estudios
más recientes, debido quizás a la mejora
de los procedimientos de intervención. Finalmente,
la formación del investigador resultó
influyente en la magnitud de los efectos (p =
.000) a favor de la formación psicológica (d+ =
1.607).

III.4 Estudio del sesgo de publicación
Ya que en esta investigación no hemos podido
acceder a ningún estudio no publicado,
consideramos esencial analizar si el sesgo de
publicación podría invalidar nuestros resultados.
Para ello, calculamos el “índice de tolerancia
a los resultados nulos” (Orwin, 1983), el
cual nos indica cuántos estudios no publicados
(y no recuperados por el meta-analista) deberían
encontrarse archivados en las editoriales de
las revistas para que los resultados de nuestro
meta-análisis queden anulados por éstos. El resultado
hallado fue que deberían estar almacenados
en las editoriales de las revistas (y no recuperados
por nosotros) 152 estudios. Tratándose
del territorio español, es improbable que
puedan existir tantos trabajos no publicados y
no recuperados sobre este tema. Por lo tanto,
podemos concluir que el sesgo de publicación
no es una amenaza a nuestros resultados (Rosenthal,
1991).

IV. Discusión y conclusiones
El objetivo de nuestra investigación fue analizar
si las principales intervenciones conductuales
(método de Mowrer, método de Azrin sin
aparato despertador y método de Kimmel) son
eficaces en el tratamiento de la enuresis y dentro
de ellas cuáles son los componentes activos
más importantes. Igualmente, pretendimos
buscar las variables moderadoras más influyen

tes en los resultados.

Hemos podido comprobar que las tres intervenciones
son eficaces en el tratamiento de
la enuresis. Centrándonos en las hipótesis formuladas,
no todas las técnicas son igualmente
eficaces, sino que destaca la técnica de Azrin,
aun sin la utilización del aparato despertador,
junto a la técnica de Mowrer. Lo cual indica
que no sólo es la alarma el componente activo
único de la técnica de Azrin, sino que el resto
de componentes también son eficaces en el
tratamiento de la enuresis.

En cuanto a la duración del tratamiento, a
mayor espaciamiento de sesiones, mejores resultados,
debido, quizás, a que el tratamiento
real de la enuresis se realiza en casa y, habitualmente,
es llevado a cabo por los padres, los
cuales practican diariamente con los niños las
tareas encomendadas por los profesionales.
Esas tareas serán las que vayan manteniendo el
control de los esfínteres. La aplicación individual
del tratamiento alcanzó un mayor tamaño
del efecto en el sentido ya comprobado en
otros estudios anteriores (Cáceres, 1993). Esto
puede ser debido a que esta variable está en interacción
con la variable motivación, la cual
aumenta y se mantiene incluso en períodos
largos a través del contacto individual con el
terapeuta.

La hipótesis referente a que la edad y el
género afectan a los resultados, ha sido verificada
dado que las niñas mejoran en mayor
proporción que los niños y los sujetos de menor
edad tienen mejor pronóstico de mejora
que los de edad más avanzada, datos coincidentes
con estudios anteriores (Bragado y
García, 1988).

Por otra parte, las hipótesis referentes a la
ausencia o presencia de otro trastorno o al tipo
de enuresis quedan comprobadas afirmativamente,
como era de esperar. Suponemos que
la gravedad de la enuresis afectará a los resultados,
ya que si un niño no controla ni de noche
ni de día, su tratamiento será más complejo
que si sólo deja de controlar por la noche.
Igualmente, un niño que padece problemas de
desarrollo, de comportamiento, cognitivos,
etc., necesitará mayores recursos para solucio

anales de psicología, 1999, 15(2)

Ana Isabel Rosa Alcázar et al.

nar el problema de enuresis, pues quizás éstos
estén influyendo en el control de la micción.

En cuanto al tipo de diseño, hemos comprobado
que nuestra hipótesis no quedó verificada,
no alcanzado diferencias estadística-
mente significativas entre ellos. Por el contrario,
la hipótesis referente a calidad de los estudios
resultó confirmada, encontrándose que
los estudios mejor controlados obtienen una
efectividad inferior.

De cara a futuras investigaciones consideramos
que sería importante seguir en el estudio
de la contribución de cada uno de los
componentes de las distintas intervenciones, ya
que ayudaría a solucionar problemas referentes
a los abandonos, aceptación del tratamiento,
costos de personal y tiempo, etc. Aunque algunos
autores han llevado a cabo estos estudios
(e.g., Bragado, 1982; Bragado y García,
1988; Bollard y Nettelbeck, 1982), los resultados
son un tanto contradictorios. Por ello, recomendamos
controlar, en la medida de lo po-

Referencias

sible, las variables extrañas que puedan afectar
a los resultados a fin de minimizar la probabilidad
de aportar conclusiones contradictorias.

En esta misma línea, podría estudiarse el
grado de seguimiento de las instrucciones
aportadas por el terapeuta, las características
de los coterapeutas (e.g. género, edad, expectativas,
etc.), la historia de aprendizaje de este
problema, el tipo de atención prestada por los
padres a los niños, etc., a fin de analizar otras
posibles variables influyentes en los resultados.

Finalmente, recomendamos de cara al futuro
que los investigadores primarios hagan el
esfuerzo por aportar información de las variables
que puedan estar afectando a los resultados,
tanto desde una perspectiva teórica como
práctica. Igualmente, y con el fin de obtener
datos referentes al mantenimiento de los cambios,
los investigadores primarios deberían
hacer el esfuerzo por evaluar los períodos de
seguimiento.

(Los estudios que aparecen con un asterisco fueron incluidos en el meta-análisis)

Azrin, N.H., Sneed, T.J. y Foxx, R.M. (1974). Dry bed
Training: Rapid elimination of childhood enuresis. Behaviour
Research & Therapy, 12, 147-156.

Bollard, J. y Nettelbeck, T. (1982). A component analysis of
dry bed training for treatment of bedwetting. Behaviour
Research & Therapy, 20, 383-390.

Bragado, C. (1982). Análisis de los componentes implicados en el
entrenamiento en cama seca (dry bed training), utilizado en la correccción
de la enuresis nocturna. Tesis Doctoral, colección
tesis Doctorales (nº 155/83), Universidad Complutense
de Madrid.

*Bragado, C. (1983). Enuresis nocturna: Eficacia parcial de
los componentes implicados en el entrenamiento en
cama seca. Revista Española de Terapia del Comportamiento,
1, 43-66.

Bragado, C. (1994). Enuresis infantil. Un problema con solución.
Madrid: Eudema.

Bragado, C. y García, E.M. (1988). Eficacia diferencial de la
práctica positiva y el entrenamiento en limpieza en un
programa de tratamiento de la enuresis nocturna con
aparato de alarma. Revista Española de Terapia del Comportamiento,
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al castellano: Terapia del comportamiento, México:
Trillas, 1973).

(Artículo recibido: 6-6-98, aceptado: 9-12-98)

APÉNDICE

Estudios empíricos integrados en el meta-análisis y variables más relevantes.

Autor/es Técnica Duración Modo Lugar entrenamiento Diseño d
Bragado (1983) Estudio 1 Azrin 2.00 Individual Mixto Intra 7.601
Estudio 2 Azrin 2.00 Individual Mixto Intra 0.440
Estudio 3 Azrin 2.00 Individual Mixto Intra 0.402
Cáceres (1980) Estudio 1 Mowrer -Grupal Clínica Intra 2.324
Estudio 2 Azrin -Grupal Clínica Intra 2.637
Cáceres (1993) Estudio 1 Mowrer 2.50 Individual Mixto Inter 1.890
Estudio 2 Mowrer 2.50 Grupal Mixto Inter 1.653
Estudio 3 Mowrer 2.45 Mixto Mixto Inter 1.515
Escudero (1984) Azrin -Individual Casa Intra 1.013
Graña et al. (1980) Estudio 1 Mowrer 1.67 Mixto Casa Intra 0.913
Estudio 2 Kimmel 1.67 Mixto Casa Intra 0.103
Rodríguez et al.(1983) Estudio 1 Kimmel 2.00 Grupal Mixto Inter 0.130
Estudio 2 Kimmel 2.00 Grupal Mixto Inter 0.179
Van-Der Hofstadt (1990) Azrin 3.00 Individual Mixto Intra 3.558

anales de psicología, 1999, 15(2)

Podrán descargar el documento con el meta-análisis en formato PDF de la siguiente dirección:

 http://www.um.es/analesps/v15/v15_2pdf/03v98_10enur.PDF